L'objet du contrat assurance surcomplémentaire santé
L'objet du contrat assurance surcomplémentaire santé est de rembourser aux personnes assurées la partie
de leurs frais médicaux qui dépasse le Tarif de Convention et qui n'est pas prise en charge par une
garantie complémentaire santé ainsi que les frais de soins médicalement prescrits et non remboursés par
leur régime de sécurité sociale.
Le contrat assurance surcomplémentaire santé est régi par les présentes Dispositions Générales
(aussi nommées Conditions Générales), le Certificat d'Adhésion, ainsi que par le Code des Assurances.
La portée des garanties du contrat assurance surcomplémentaire, les modalités de mise en oeuvre et toutes
autres dispositions utiles sont
explicitées dans le présent document et au Certificat d'Adhésion du contrat d'assurance surcomplémentaire.
Possibilité en ligne d'avoir accès au comparateur ou vous pourrez comparer vos tarifs et vos garanties
de l'assurance surcomplémentaire gratuitement.
Dans quels pays s'appliquent les garanties de l'assurance surcomplémentaire santé?
Les personnes assurées sont garanties :
- en France métropolitaine pour les soins courants et les hospitalisations
- hors de France métropolitaine pour les hospitalisations, dans les conditions indiquées au chapitre étendu
de la garantie surcomplémentaire santé ci-après.
Lorsque l'accident, la maladie ou la maternité est survenu hors de France Métropolitaine, le versement
des prestations s'effectue après le retour en France Métropolitaine. Pour le calcul des prestations,
l'Assureur de votre assurance surcomplémentaire prend en compte le taux de change moyen dans le trimestre
civil qui précède la date des soins.
Etendu de la garantie de l'assurance surcomplémentaire santé
La garantie de l'assurance surcomplémentaire santé de chaque personne assurée est celle qui est indiquée
au Certificat d'Adhésion.
Les modalités d'application de l'assurance surcomplémentaire sont précisées à la fois par les Conditions Générales et le Certificat
d'Adhésion.
Garantie de l'assurance surcomplémentaire santé
En cas de maladie, d'accident ou de maternité, l'Assureur de votre contrat assurance surcomplémentaire
rembourse:
- la partie des frais des soins, remboursés par le régime de sécurité sociale de l'Assuré, qui dépasse
le Tarif de Convention et n'a pas été prise en charge par la garantie complémentaire.
Si la garantie complémentaire laisse à la charge de l'Assuré un ticket modérateur ne dépassant pas 5%
du Tarif de Convention, ou bien tout ou partie du forfait journalier hospitalier, l'Assureur
de votre contrat assurance surcomplémentaire rembourse ces frais;
- les frais de soins dont le régime de sécurité sociale de l'Assuré a refusé le remboursement bien qu'ils
aient été effectués ou médicalement prescrits par un praticien habilité à exercer en France métropolitaine.
Le cas échéant, les prestations du contrat surcomplémentaire santé s'ajoutent à celles de la garantie
complémentaire.
Le tableau des garanties de l'assurance surcomplémentaire santé figurant dans les conditions générales,
et qui vous sera présenté si vous remplissez le formulaire assurance surcomplémentaire santé pour avoir
vos garanties ainsi que vos tarifs comparés, indique les taux, montant et maxima de remboursement par
l'Assureur de votre contrat assurance surcomplémentaire santé.
Les maxima des remboursements de l'assurance surcomplémentaire santé de l'Assureur sont exprimés ci-après
en pourcentage :
soit du Tarif de Convention
En cas de rupture de convention, c'est le Tarif en vigueur au moment de la dénonciation qui sert de base
aux prestations de l'Assureur de votre assurance surcomplémentaire.
Si le praticien qui soigne la personne assurée n'adhère pas à la convention avec la Sécurité Sociale, les
prestations de l'Assureur du contrat assurance surcomplémentaire sont les mêmes que celles qu'il aurait
versées si ce praticien avait adhéré à la convention.
soit du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) à la date des soins qui donnent lieu au
versement des prestations de l'assurance surcomplémentaire. Pour chaque personne assurée, le pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale indiqué
représente le maximum des prestations de l'assurance surcomplémentaire pour les traitements effectués dans
une année d'assurance.
Le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale évoluant, les limites définies pour les prestations de
l'Assureur de votre contrat assurance surcomplémentaire évoluent également, avec un maximum
d'augmentation de 10% en un an.
En cas d'adjonction d'une personne assurée, ou d'adjonction ou de majoration de garantie, les maxima
s'appliquent comme s'il s'agissait d'une nouvelle souscription à un contrat assurance surcomplémentaire. Dans ces cas, les maxima de remboursement indiqués au tableau des garanties de l'assurance
surcomplémentaire santé des conditions générales pour les traitements dentaires s'appliquent avec la
même progression.
Les périodes d'un an se comptent à partir de la date de prise d'effet de la garantie de la personne
assurée.
Hospitalisation Le séjour en hôpital ou clinique doit être médicalement prescrit.
Hospitalisation en France métropolitaine
Le remboursement des frais de séjour en hôpital ou en clinique porte exclusivement sur le prix de
pension proprement dit de l'établissement. Le remboursement des honoraires et celui des frais annexes
sont calculés séparément.
Les frais annexes sont les frais, médicaux ou non, facturés par l'établissement qui viennent en sus
du prix de pension : séjour de la personne accompagnant un enfant de moins 12 ans, location d'un
téléviseur, d'un téléphone, ou suppléments alimentaires, par exemple.
- Etablissements non conventionnés
Pour les séjours en établissement non conventionné, le remboursement maximum de l'assurance
surcomplémentaire est calculé en pourcentage du prix de séjour qui sert de base aux prestations de la
Sécurité Sociale.
- Etablissements et services spécialisés
Pour les hospitalisations psychiatriques et neuro-psychiatriques, les séjours en sanatorium, préventorium,
aérium, centre de rééducation fonctionnelle, centre diététique, maison de repos ou de convalescence,
même comportant une surveillance médicale, institut médico-pédagogique et médico-psychopédagogique,
les prestations prévues en cas de séjour en hôpital ou clinique sont versées pendant 60 jours par année
civile au maximum, y compris le forfait journalier hospitalier.
Hospitalisation hors de France métropolitaine
Les frais d'hospitalisation hors de France métropolitaine sont pris en charge par l'assurance
surcomplémentaire si celle-ci résulte d'un accident, d'une maladie inopinée ou si elle a donné lieu
à remboursement par le régime de sécurité sociale de la personne assurée à l'assurance surcomplémentaire.
Sauf dans ce dernier cas, les prestations de l'Assureur de votre contrat assurance surcomplémentaire
sont versées avec un maximum de 30 jours par année civile.
